困っているソフト・ハード名

ソフトウェアの場合、バージョン（半角英数）

お名前（漢字）

お名前の読み仮名（全角カタカナ）

メールアドレス（全角不可・半角英数のみ）

お電話番号（半角数字）
よろしければ教えてください。

経験
パソコン経験年数は大雑把にどれくらいですか。次の中からお選びください。
１年未満     １年以上３年未満      ３年以上５年未満      ５年以上

パソコンの基本ソフト
お使いのパソコンの基本ソフト（ＯＳ）は以下のどれですか。
分からない
Ｗｉｎｄｏｗｓ ９８
Ｗｉｎｄｏｗｓ ９５
Ｗｉｎｄｏｗｓ ３．１
ＭＳ－ＤＯＳ　Ｖ６．２（ＮＥＣ）
ＭＳ－ＤＯＳ　Ｖ５（ＮＥＣ）
ＭＳ－ＤＯＳ　Ｖ３（ＮＥＣ）
ＩＢＭ　ＰＣ－ＤＯＳ
その他

スクリーンリーダー
お使いのスクリーンリーダーは以下のどれですか。
分からない
95/98/2000Reader
PC-Talker Or VDM100W
アウトスポークン
JAWS For Windows
ＭＳ－ＤＯＳ用スクリーンリーダー（ＶＤＭ100）
ＭＳ－ＤＯＳ用スクリーンリーダー（グラスルーツ）
ＭＳ－ＤＯＳ用スクリーンリーダー（グラスルーツＳＡＰＩ）
その他

独力操作の可否
上でお答えいただいたＯＳを自力で操作できますか。
分からない
できない
電話で指示してもらえばできる
少しできる
できる

援助者の有無
家族や親しい方に、パソコン操作を助けてくれる人がいますか。
分からない
いない
多少使える人がいる
身近にいる
呼べば来てもらえる

状況
困っている状況をなるべく詳しくご記入ください。

発生時期
その状況はいつごろから発生していますか。詳しくご記入ください。

特記事項
何かきっかけになるようなことが思い出せますか。詳しくご記入ください。

設定等の詳細情報
接続、設定、スイッチなど、ご自分で試してみたことはありますか。詳しくご記入ください。