困っているソフト・ハード名

ソフトウェアの場合、バージョン（半角英数）

お名前（漢字）

お名前の読み仮名（全角カタカナ）

メールアドレス（全角不可・半角英数のみ）

お電話番号（半角数字）
よろしければ教えてください。

経験
パソコン経験年数は大雑把にどれくらいですか。次の中からお選びください。
１年未満     １年以上３年未満      ３年以上５年未満      ５年以上

パソコンの基本ソフト
お使いのパソコンの基本ソフト（ＯＳ）は以下のどれですか。
分からない
Ｗｉｎｄｏｗｓ ９８
Ｗｉｎｄｏｗｓ ９５
Ｗｉｎｄｏｗｓ ３．１
ＭＳ−ＤＯＳ　Ｖ６．２（ＮＥＣ）
ＭＳ−ＤＯＳ　Ｖ５（ＮＥＣ）
ＭＳ−ＤＯＳ　Ｖ３（ＮＥＣ）
ＩＢＭ　ＰＣ−ＤＯＳ
その他

スクリーンリーダー
お使いのスクリーンリーダーは以下のどれですか。
分からない
95/98/2000Reader
PC-Talker Or VDM100W
アウトスポークン
JAWS For Windows
ＭＳ−ＤＯＳ用スクリーンリーダー（ＶＤＭ100）
ＭＳ−ＤＯＳ用スクリーンリーダー（グラスルーツ）
ＭＳ−ＤＯＳ用スクリーンリーダー（グラスルーツＳＡＰＩ）
その他

独力操作の可否
上でお答えいただいたＯＳを自力で操作できますか。
分からない
できない
電話で指示してもらえばできる
少しできる
できる

援助者の有無
家族や親しい方に、パソコン操作を助けてくれる人がいますか。
分からない
いない
多少使える人がいる
身近にいる
呼べば来てもらえる

状況
困っている状況をなるべく詳しくご記入ください。

発生時期
その状況はいつごろから発生していますか。詳しくご記入ください。

特記事項
何かきっかけになるようなことが思い出せますか。詳しくご記入ください。

設定等の詳細情報
接続、設定、スイッチなど、ご自分で試してみたことはありますか。詳しくご記入ください。